【서식1】

나를 찾아 떠나는 여행 신청서
대표지도자	성명		성별		대표청소년	성명		성별
	연락처					연락처
	E-mail					E-mail
소 속	*소속기관의 대표자 성명, 소속기관명 기재
여행신청 계기
위와 같이 서울시립청소년드림센터에서 진행하는 ‘나를 찾아 떠나는 여행’에 지원합니다. 2017년 월 일 지도자 대표 : (인) 청소년 대표 : (인) 서울시립청소년드림센터장 귀하

‘나를 찾아 떠나는 여행’ 참가자 현황
NO	이 름	나 이	성 별	연 락 처	주 소
1
2
3
4
5

【서식2】대표자포함 전원 작성

* 참가자 수가 많을 시, 본 서식에 칸을 늘려 기재.

* 여행 시 참가자의 인적사항 확인을 위한 개인정보 활용.

나를 찾아 떠나는 여행 계획서
개 요	기 간				여행지
	참가인원				예산		금 원
목적 및 목표	1. 2. 3.
세부 일정	구 분			내 용
	1일차	10:00~11:00		*장소, 내용 등 상세히 기재
	2일차
	3일차
예산운영 계획	항 목		산출근거			금액		비고
	숙박비		150,000×2박			300,000		*금액 변동 불가
	보험비		20,000×1식			20,000
	.
	.
	.
	합 계

【서식3】

【서식4】참가자 전원 수기 작성

개인정보 수집 • 활용 동의서

∎ 관리부서 : 서울시립청소년드림센터 교육팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용  [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	행사 마감 시 까지 활용 및 보유
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공에 이용

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 ‘나를 찾아 떠나는 여행’ 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 프로그램 참여가 불가능함을 알려드립니다.

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「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2017년      월       일

성명 :               (인)

서울시립청소년드림센터장 귀하