	문신제거의료비지원사업 추천서

성 명				성별/ 연령				주민등록번호
학교 소속	※없을 시 공란			연락처1 (대상)							연락처2 (가족)
수입현황 /수입원
의 료 보 장	□ 의료급여1종	□ 의료급여2종				□ 건강보험			□ 기타( )
주 소	※실거주지 기준
주거 사항	□자가((공시지가/실거래가 무관)만원) □월세(보증금 : 만원/월 만원)						□전세(보증금 : 만원) □무상거주
경제상황 평가	◎ 중위소득 기준 : ( )%						◎ 최고재산액 기준 : ( )%
사례 개요	1) 발달력 / 가족상황 2) 경제적 사항 ※ 페이지가 넘어가지 않도록 최대한 간략히 기술
문신 관련 상황	※ 문신 부위, 사이즈 등에 대한 간략한 설명
추천 의견	※ 페이지가 넘어가지 않도록 최대한 간략히 기술
일 시			기관명
담당자명			전 화							팩 스

※ 문신부위를 확인할 수 있는 이미지 파일 (4매 내외)

문신제거의료비지원사업 신청서

성 명		성별/ 연령		주민등록번호
학교 소속	※없을 시 공란	연락처1 (대상)			연락처2 (가족)

문신 제거 신청 사연

2. 문신제거 치료 관련 서약

본인은 가톨릭대학교 서울성모병원에서 시행하는 문신제거 의료지원사업의 신청 대상자로서 병원의 치료의 전체 과정에 성실하게 임할 것을 서약합니다.

선정 대상자로서 치료 과정에 변동, 취소, 중단 사유가 발생 시에는 추천처인 서울시학교밖청소년지원센터에 이에 대해 즉시 알릴 것을 서약합니다.

문신으로 인한 심리적 어려움을 해소하고 원활한 학업 및 교육 활동을 보장하고자하는 본 사업의 취지를 충분히 이해하고, 특별한 사유 없이 치료 과정을 중단, 포기할 경우 이에 대해 소정의 책임이 따를 수도 있음을 확인합니다.

서울시학교밖청소년지원센터 : 070-7710-8566

서울성모병원 사회사업팀 : 02-2258-5774

서울성모병원 피부과(피부건강클리닉) : 02-2258-1394, 1588-1511

본인은 문신제거의료비지원사업을 위와 같이 신청하며

위 서약 내용을 충분히 이해하였고 이에 서약합니다.

일       시 : 2021 년        월         일

신청자 성명 :                          (인)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보보호법에 근거하여 의료비지원 사업 추천을 목적으로 아래의 사항에 대한 동의 여부를 받고자 하오니 결정하여 주시기 바랍니다.

구 분	수집/이용목적	수집·제공항목 / 제공기관	보유기간	권리/불이익	동의여부
일반정보 수집·이용 동의 (필수)	가톨릭대학교 서울성모병원 의료비 지원 추천 업무 목적	성명, 등록번호, 생년월일, 주소, 연락처, 직업, 학력, 소득/재산, 발달(가족)력	해당 지원이 제공되는 기간으로부터 5년 보관 (사회보장급여법 제34조, 의료법 시행규칙 제15조)	본 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 해당 의료비 지원이 어려워질 수 있음.	□ 동의
민감 정보의 수집·이용 동의 (필수)		건강정보, 국가보장(의료보장 포함), 종교 문신 부위 이미지 자료			□ 동의
개인정보의 제3자 제공 동의 (필수)		제공항목 : 위 일반정보 및 민감정보 일체 제공기관 : 가톨릭대학교 서울성모병원			□ 동의
식별정보 (필수)		주민등록번호 (진료 예약 목적)			□ 동의
사업 홍보 동의 (선택)	수기 공모 안내 복지서비스 제공 홍보	일반정보 : 성명, 등록번호, 생년월일, 주소, 연락처 민감정보 : 건강정보, 국가보장	정보수집 시기로부터 2년 보관	본 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부에 따르는 불이익은 없음.	□ 동의 □ 부동의
◎ 개인정보제공 동의의 위임(대리인 서명) 사유 (대리인 서명 시에만 작성) ☐ 환자의 신체·정신적 장애가 있음 (법원의 결정문 또는 의사의 진단서 등) ☐ 만 14세 미만 아동 ☐ 의식불명 ☐ 기타 대리인 성명 : (서명)

◎ 개인정보 취급자 연락처와 제공받는 기관  : 가톨릭대학교 서울성모병원 사회사업팀(02-2258-5774), 서울시학교밖청소년지원센터

20     년     월     일       성명 :                         (서명)

※신청서 및 동의서는 자필서명이 포함된 이미지 파일로 첨부해주세요. (만 14세 미만인 경우 필히 법정 대리인의 서명이 필요합니다.)